Ошибки в постановке диагноза псориатический артрит

лекарственные поражения сетчатки и зрительного нерва

артрит псориатический (псориатическая артропатия) — воспалительное заболевание суставов у больных кожной формой псориаза. Термин “псориатическая артропатия” употребляется, как правило, при наличии у больного псориазом болей и суставах без отчетливых признаков воспалительного процесса. В случае наличия у больного признаков артрита используется термин “псориатический артрит”. Распространенность кожной формы псориаза составляет 1-2%. Частота псориатического артрита среди этих больных — 5-7%.

Этиология и патогенез. Этиология псориаза не установлена. В патогенезе псориаза и псориатического артрита большое значение придается метаболическим и иммунным нарушениям. Существует также генетическая предрасположенность к заболеванию. Псориатический артрит часто ассоциируется с антигенами гистосовместимости В27 и В13.

Клиническая картина. Клиника псориатического артрита включает в себя симптоматику, обусловленную периферическим артритом, сакроилеитом, спондилопатией, энтезопатиями. У большинства больных кожный псориаз предшествует суставному синдрому. Однако в 10-15% случаев поражение кожных покровов присоединяется позже, спустя 2 нед-10 лет от момента развития артрита, что заметно усложняет нозологическую диагностику заболевания.

Псориатические бляшки на коже нередко локализуются у больных в нетипичных местах: в волосистой части головы, в области пупка, под молочными железами у женщин, на голенях, в ягодичных областях, паховых складках. Они могут быть единичными. Часто псориаз поражает ногти в виде дистрофии ногтевых пластинок (утолщения пластинок, наперстковидная истыканность, продольная исчерченность, онихогрифоз) или подногтевых псориатических папул (симптом “масляного пятна”). Параллелизма между выраженностью кожных проявлений псориаза и суставным синдромом не существует.

Для псориатического артрита характерно поражение дистальных межфаланговых суставов кистей, дистальных межфаланговых суставов первых пальцев кистей и стоп, а также крупных (коленных, голеностопных, тазобедренных и лучезапястных) суставов. Сравнительно часто в процесс вовлекаются височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные и грудино-реберные суставы. В дебюте заболевания типичны моно-, олигоартршы. Иногда наблюдаются упорные рецидивирующие синовиты коленных суставов. Типичны яркие периартикулярные признаки с багрово-синюшной окраской кожи, вовлечение в патологический процесс всех 3 осевых суставов кистей или стоп. Пальцы у таких больных приобретают сосиско- или редискообразную форму. При длительном течении псориатического артрита развивается типичная деформация суставов в виде разноосевого смещения суставных поверхностей (“анархический” тип деформации, или “телескопические” пальцы). Почти у половины больных наблюдается асимметричное поражение суставов. Возможен мутилирующий характер артрита. Мышечные атрофии при псориатическом артрите не выражены.

У части больных полиартрит по клиническим проявлениям мало отличается от такового при ревматоидном артрите. Однако при этом никогда не выявляется ревматоидный фактор и налицо кожные проявления псориаза.

Сакроилеит при псориазе чаще протекает субклинически. Для его обнаружения требуется рентгенологическое исследование. У 20% больных встречается псориатическая спондилопатия. Лишь у части больных отмечается болевой синдром в области позвоночника, напоминающий проявления болезни Бехтерева.

Если систематизировать клинические проявления суставного синдрома при псориатическом полиартрите, то можно выделить 5 типов поражения суставов: 1) полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей или стоп (встречается у 5-10% больных); 2) моно-, олигоартрит (70%); 3) ревматоидо-подобный артрит (15%); 4) мутилирующий артрит (5%); 5) спондилоартрит (5%). Асимптоматичный сакроилеит встречается у 50-60% больных.

Из внесуставных проявлений псориатического артрита наиболее типичны энтезопатии. В связи с этим возможны жалобы больных на боли в пятках, ахилловых сухожилиях, местах прикрепления связок. Наблюдается склонность к оссификации периоститов и тендинитов. Возможно поражение глаз по типу ирита, эписклерита; вовлечение в патологический процесс сердца, почек и печени.

У молодых мужчин на фоне распространенного кожного псориаза возможно развитие злокачественной формы артрита. Псориатический артрит в подобных случаях проявляется также гектической лихорадкой с ознобами, трофическими нарушениями, поражением внутренних органов (миокардит, нефрит), нервной системы (полиневрит), генерализованной лимфаденопатией.

Лабораторные данные. В период обострения заболевания в крови отмечаются признаки воспалительного процесса. Может быть умеренный лейкоцитоз, повышение соэ до значительных величин. Определяется возрастание уровня острофазовых показателей. Нередко встречается симптоматическая гиперурикемия. У части больных лабораторные показатели могут не изменяться, что соответствует благоприятному течению патологического процесса.

Более чем у половины больных обнаруживается антиген гистосоиместимости hla-B27. Синовиальная жидкость при псориатическом артрите воспалительного типа с низкой вязкостью, рыхлым муциновым сгустком, сравнительно высоким цитозом (более 5,0 109/л).

При рентгенографии пораженных суставов отмечаются признаки эрозивного артрита дистальных межфаланговых суставов с расширением основания конечной фаланги, асимметричность поражений. Преобладает развитие изменений по аксиальному типу, то есть с вовлечением основных, средних и дистальных суставов одного и того же пальца. Возможен остеолитический процесс в головках коротких трубчатых костей и их основаниях. Этот процесс особенно часто развивается в дистальном межфаланговом суставе большого пальца стопы (псевдоподагрический вариант псориатического артрита). Мугилирующий артрит нередко дает рентгенологическую картину карандаша в чашке (pencil-in-cup). Возможны анкилозы отдельных суставов. Остеопороз отмечается редко.

В процессе рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений выявляется псориатический сакроилеит. Для своевременной диагностики латентно протекающих сакроилеита и спондилопатии целесообразно проведение сцинтиграфии суставов и позвоночника.

Диагностика. При подозрении на псориатический артрит должен быть проведен тщательный осмотр кожных покровов больного, волосистой части головы и ногтей на предмет наличия кожных проявлений псориаза. В случае обнаружения кожных проявлении или даже “подозрительных” бляшек показана консультация дерматолога для верификации диагноза “псориаз”.

Выполняются лабораторные исследования, отражающие наличие воспалительного процесса в организме. В обязательном порядке исследуется ревматоидный фактор. Проводится рентгенография пораженных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника. В связи со значительной частотой субклинических форм сакроилеита рентгенологическое исследование позвоночника следует делать всем больным.

Наибольшие трудности возникают в постановке диагноза, если отсутствует специфическое поражение кожи или ногтей. В подобных случаях в дебюте заболевания диагноз может быть лишь вероятным, а для его подтверждения необходимо наблюдение за больным в динамике до появления кожной симптоматики или типичных рентгенологических признаков псориатического артрита.

Дифференциальная диагностика осуществляется, как правило, с ревматоидным артритом, подагрой, болезнью Рейтера, остеоартрозом, болезнью Бехтерева. Особые затруднения при проведении дифференциальной диагностики возникают при наличии моноартрита и отсутствии кожных проявлений болезни.

Лечение. В период выраженных экссудативных явлений в суставах больным ограничивается физическая нагрузка. При псориатическом артрите следует придерживаться тех же диетических рекомендаций, что и при кожной форме псориаза. Уменьшается употребление насыщенных жиров, легкоусвояемых углеводов, острых блюд. Пищевой рацион обогащается витаминами.

Основу медикаментозной терапии составляют нестероидные противовоспалительные средства. Можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты любой химической группы, однако многие больные избирательно чувствительны к индометацину (метиндолу). Последний показан в суточной дозе 100-150 мг. При недостаточной эффективности названных препаратов следует прибегнуть к диклофенаку натрия (100-150 мг/сут), напроксену (1000-1500 мг/сут), пироксикаму (20-40 мг/сут) и т.п. После снижения активности воспалительного процесса, уменьшения выраженности болевого синдрома можно перейти на прием поддерживающих доз противовоспалительных средств.

При наличии в суставах экссудата показано внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов (дспомедрол, дипроспан, кеналог и др.). В случае упорных или рецидивирующих синовитов, что при псориатическом артрите не бывает редкостью, инъекции кортикостероидов назначаются повторно или их введение сочетается с циклофосфаном (по 200 мг в коленный сустав).

При быстро прогрессирующем течении артрита, вовлечении в патологический процесс все новых суставов, наличии в организме воспалительных и аутоиммунных нарушений или прогрессировании кожных высыпаний в комплексную терапию заболевания целесообразно включить иммунодепрессивные средства. Препаратом выбора является метотрексат. Он назначается в дозе 7,5-15,0, а подчас и до 22,5 мг/нед. Метотрексат принимается по 1 таблетке (2,5 мг) 3-4 раза в неделю или по 1 таблетке через 12 ч с использованием недельной дозы. Через 2-4 мес следует перейти на прием поддерживающей дозы — обычно 2-3 таблетки в неделю. При приеме метотрексата, особенно в дозе свыше 7,5 мг/сут, необходимо периодически контролировать общий анализ крови для своевременной диагностики возможных агранулоцитарных реакций и анемии.

При псориатическом артрите противопоказано назначение аминохинолиновых препаратов, которые могут провоцировать обострение кожных проявлений заболевания.

Неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, внутрисуставных вливаний кортикостероидных гормонов и средств базисной терапии метотрексата вызывает необходимость назначения больному кортикостероидных гормонов внутрь. Они применяются в суточной дозе 10-30 мг в пересчете па иредиволон. После подавления активности патологического процесса начинается постепенное снижение дозы кортикостероидон, желательно до их полной отмены. В редких ситуациях больные продолжают прием минимальных поддерживающих доз препаратов длительное время.

Высокая активность заболевания, прогрессирующий характер артрита, недостаточная эффективность лекарственной терапии служат показанием к проведению плазмафереза или гемосорбции. У больных псориатическим артритом отмечается хорошая эффективность названных методов лечения. При этом наблюдается не только быстрое снижение актинности заболевания, но и регресс кожных проявлений псориаза.

В комплексной терапии псориатического артрита широко используются физиотерапевтические воздействия. Назначается фонофорез гидрокортизона, диадинамическис, синусоидальные модулированные, интерференционные токи, лазеротерапия, аппликации 50% раствора димексида с анальгином или гидрокортизоном и др.

В фазу ремиссии или при минимальной активности заболевания показано санаторно-курортное лечение и санаториях с сероводородными, радоновыми источниками, на грязевых курортах, особенно в летнее время года.

Экспертиза трудоспособности. В период обострения заболевания (выраженный Соленой синдром, признаки артрита) выдается листок нетрудоспособности. Лечиться больной может как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Срок пребывания на листке нетрудоспособности зависит от динамики клинических показателей и функционального состояния больного.

В случае прогрессирующего течения артрита, неэффективности проводимой терапии, отчетливого нарушения функции пораженных суставов больные подлежат направлению на мрэк в связи с наличием признаков инвалидности. Им может устанавливаться iii или II группа инвалидности сроком на 1 год с последующим переосвидетельствованием.

Прогноз при псориатическом артрите зависит от клинической формы заболевания. У больных, страдающих моно-, олигоартритом с невысокой активностью процесса, прогноз обычно благоприятный. Они нередко сохраняют трудоспособность до пенсионного возраста, получая периодически курсы активной терапии. Иолиартикулярный тип поражения, мутилирующий артрит, артрите упорными, рецидивирующими синовитами крупных суставов приводят к значительному нарушению функциональной способности больного и инвалидности.

Прогностически неблагоприятны формы заболевания, протекающие с вовлечением в патологический процесс почек.

Профилактика. Больные псориатической артропатией должны находиться на диспансерном учете у ревматолога и дерматолога. Им рекомендуется длительный прием поддерживающих доз нестероидных противовоспалительных средств. Метотрексат при хорошей эффективности принимается неопределенно длительный период.

Показано по возможности ежегодное санаторно-курортное лечение. Больным псориатическим артритом рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, нервно-психического перенапряжения, стрессовых ситуаций.

Первичная профилактика псориатического артрита не разработана.


Дата: 22.04.2014, 14:16 | Просмотров: 9402

Обязательно посмотрите